Antrag Grundstückszufahrt

Daten Antragsteller

Vorname

Nachname

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Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Daten Grundstück

Straße, Hausnr.

Ortsteil

Gemarkung

Flur

Flurstück

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Mindestbreite 4m zzgl. Senkboard links und rechts

Zufahrt zu Gewerbegrundstücken

Baustellenzufahrt (nach Beendigung der Baumaßnahmen wieder zurückzubauen)

Eigentumsverhältnisse

Bitte Zutreffendes ankreuzen

Ich bin Eigentümer des oben genannten Grundstücks

Ich bin nicht Eigentümer. Die Einverständniserklärung des Eigentümers füge ich bei.

Für die Durchführung der Arbeiten werde ich im eigenen Namen und auf eigene Rechnung beauftragen: Hinweis: Die Arbeiten dürfen nur von einem Fachunternehmen für Straßen- und Tiefbau ausgeführt werden

Unterschrift

Datum

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*